Les commissions d'une CPAM
Cours

L'action sanitaire et sociale des CPAM

Un arrêté du 26 octobre 1995 encadre et définit l'action sanitaire et sociale des CPAM. Elle englobe quatre types d'interventions que les conseillers doivent repérer pour mesurer la marge dont ils disposent car certaines interventions sont extrêmement "cadrées" au niveau national :

  • les prestations supplémentaires facultatives à caractère individuel : 13 prestations sont listées dans l'arrêté de 1995 modifié. Chaque caisse peut décider de les mettre en oeuvre ou pas. Si elle décide de les mettre en oeuvre elle doit les inclure dans son règlement intérieur. L'arrêté définit les conditions que doit remplir l'assuré pour bénéficier de ces prestations qui s'ajoutent aux prestations légales.

  • les prestations supplémentaires obligatoires : contrairement aux prestations facultatives, la CPAM est dans l'obligation de les verser si les conditions d'attribution sont remplies et de les insérer dans son règlement intérieur. Elles sont donc proches de prestations légales mais elles sont financées par le FNASS et ne bénéficient qu'à des situations très particulières (état de santé, ressources, âge).

  • les aides financières individuelles : ce sont des aides d'urgence accordées à des assurés connaissant des situations difficiles et soumis à des frais importants. On les appelait, avant l'arrêté de 1995, des "secours". Les difficultés doivent découler spécifiquement d'une maladie, d'une maternité, d'un accident du travail.

  • les aides collectives : elles consistent en subventions accordées à des associations. Depuis 2005, les dépenses de prévention ont été transférées au FNPEIS : du coup, les aides collectives des CPAM ont été recentrées sur les associations actives auprès des malades ou des handicapés.

La branche maladie mène aussi un travail d'accompagnement social des assurés à travers les services sociaux régionaux rattachés aux CRAM. Les personnels, notamment les assistantes sociales, sont en réalité implantés très majoritairement auprès des CPAM même s'ils dépendent administrativement de la CRAM. CPAM et services sociaux régionaux sont liés par des conventions de partenariat : l'idée est souvent de permettre à la CPAM de signaler au service social les assurés ayant besoin d'un accompagnement.

Les conseillers n'ont pas de marge de manoeuvre sur les prestations supplémentaires obligatoires. Ils peuvent choisir les prestations facultatives dans la liste des 13 prestations proposées dans la Code de la sécurité sociale.

Ils ont une large marge de manoeuvre sur les aides financières individuelles dans la limite du budget imparti à ce poste. La CNAMTS intervient pour l'instant assez peu dans ce domaine de l'action sanitaire et sociale qui constitue une part informe de ses dépenses contrairement à la branche Famille par exemple : une circulaire a simplement demandé aux CPAM d'orienter prioritairement les aides individuelles sur la santé et ses conséquences.

La répartition du FNASS

Le FNASS est réparti entre les caisses en dotations annuelles paramétrées selon des critères fixés par un arrêté. Ces critères prennent notamment en compte la dépense moyenne par assuré de chaque CPAM. En réalité, ces dotations sont souvent reconduites d'année en année mais avec des réductions importantes de montant ces dernières années. Ces réductions de moyens sont liées aux évolutions de la répartition des aides entre secteurs de la protection sociale :

- prise en charge de nombreux frais liés au handicap par les MDPH, ce qui décharge les CPAM,

- recentrage de l'action sanitaire et sociale des caisses sur la santé

C'est en fonction de cette dotation que chaque CPAM établit son budget annuel d'Action Sanitaire et Sociale. Selon l'article R262-2 du Code, la caisse nationale "peut imposer à une caisse primaire de lui soumettre pour approbation son budget d'action sanitaire et sociale de l'année suivante". Il y a donc un droit de regard de la caisse nationale notamment au vu des objectifs qui ont été fixés dans la COG sur la question de l'action sanitaire et sociale.

Intervention du directeur de la CPAM 91
Le fnass - intervention du directeur de la Cpam 91
Les aides individuelles

Ces aides ont pour vocation :

  • de couvrir les restes à charge que subissent les assurés après les remboursements légaux de l'assurance maladie : ticket modérateur, forfait hospitalier, prothèses dentaires ou auditives, frais d'optique.

  • de rembourser des prestations ou des produits normalement non remboursés : certains médicaments, des aides ménagères (non ou insuffisamment remboursées par d'autres organismes), frais de transport

  • de prendre en charge des dépenses d'ordre général (factures d'eau et d'électricité, loyers, frais d'obsèques) mais qui peuvent se trouver aggravées par la maladie et les problèmes qu'elle entraîne (difficultés d'emploi, coûts supplémentaires...)

Remarque : Les remarques de la Cour des Comptes sur l'action sanitaire et sociale de la branche maladie

La Cour des Comptes a consacré une partie de son rapport de 2006 sur la Sécurité sociale, à l'action sociale des différentes branches, et notamment à l'action sanitaire et sociale de la branche maladie.

Concernant les aides individuelles, la Cour dénonce le lien parfois ténu - de son point de vue- entre des prises en charge souvent très globales (frais d'électricité, loyers...) et le problème de santé lui-même.

Elle critique aussi le manque d'harmonisation des critères d'aides entre les différentes CPAM. De fait, le calcul des seuils de ressources n'obéit pas partout aux mêmes critères : la prise en compte des ressources ou bien des charges familiales (à travers, parfois, un quotient familial) n'est pas organisée de la même manière dans les différentes CPAM.

Elle critique surtout un manque de ciblage d'une population précise comme devant bénéficier prioritairement des aides financières individuelles. Le choix devrait notamment se faire, selon la Cour, entre :

  • privilégier les populations qui ne bénéficient pas des prises en charge légales les plus favorables (CMU-C et ACS) : il resterait donc les populations au-dessus du seuil de ressources de la CMU-C voire de l'ACS mais subissant des effets de seuil.

  • ou bien au contraire cibler les assurés bénéficiant de la CMU-C ou de l'ACS, dans la mesure où ils continuent à subir des restes à charge excédant leurs ressources. On pense notamment aux dépassements d'honoraires que peuvent subir tout à fait légalement - contrairement aux bénéficiaires de la CMU-C - les bénéficiaires de l'ACS.

Pour l'instant, la COG de la CNAMTS n'apporte pas de réponse à cette question du public prioritaire, laissant les conseils déterminer leur propre réponse.

Par ailleurs, la Cour préconise que les subventions aux associations (aides collectives) fassent l'objet non seulement de conventionnements mais aussi de contrats d'objectifs plus détaillés.

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