Les Affections de Longue Durée dans la politique de gestion du risque

Natacha LEMAIRENatacha LEMAIRE

Dans le cadre des orientations dans la gestion du risque adoptées par la CNAMTS en juin 2005, un département des pathologies lourdes a été créé au sein du service médical national. Madame Natacha LEMAIRE, qui en est la responsable, présente d’abord les détails d’une étude de la CNAMTS (enquête « Fréquence et Coût ») sur les assurés en ALD et le profil de leur consommation médicale. Elle insiste notamment sur les causes de la forte augmentation des admissions en ALD : augmentation de la population couverte par le Régime général, hausse de la prévalence des maladies graves, hausse de l’espérance de vie. Quatre groupes de maladies couvrent les trois quarts des ALD : insuffisances cardiaques, hypertension artérielle, maladies coronaires, AVC et artériopathies.

Madame Lemaire donne des précisions sur les actions de la CNAMTS visant à améliorer la coordination et la qualité des soins, notamment en présentant en détails le nouveau protocole applicable aux malades en ALD et l’état actuel de sa diffusion. Par ailleurs des actions ont visé à lutter contre certains problèmes de mise en œuvre : ainsi, la dérogation possible au traitement du protocole par le médecin traitant, alors que pour certains malades le médecin hospitalier ou spécialiste peut être mieux adapté.

Madame LEMAIRE explique les actions menées dans le but d’assurer le respect des règles de prise en charge énoncées : actions de contrôle ponctuel lors de la liquidation médico-administrative, ou bien contrôle contentieux sur les prescriptions des médecins (plus de 1000 actions contentieuses ont ainsi été menées depuis 2005 contre les médecins les plus déviants).

Toujours dans le double objectif d’améliorer la qualité de soins tout en faisant mieux respecter les règles de prise en charge, la rédaction de fiches d’aide à la prescription médicamenteuse pour les médecins a été entreprise, en cohérence avec les recommandations de la Haute Autorité de Santé. Ces fiches ne sont pas opposables au médecin : mais elles donnent une base au dialogue entre le médecin et le médecin-conseil. Elles sont présentes sur le site de la CNAMTS et ont été envoyées à tous les médecins.

Enfin, Madame Lemaire évoque les projets de l’assurance maladie : la CNAMTS s’intéresse au domaine de la prévention et de l’éducation thérapeutique, et notamment aux actions d’accompagnement centrées sur le patient en lui permettant de mieux s’occuper de lui-même ou de discuter avec son médecin et les professionnels de santé. Madame Lemaire conclut enfin sur l’idée que tout doit être fait pour permettre la soutenabilité financière du régime des ALD, régime de solidarité par excellence.

Madame LEMAIRE répond ensuite aux nombreuses questions de la salle. Les questions ont notamment porté sur la procédure dérogatoire adoptée par la CNAMTS et permettant de faire remplir l’ordonnancier bi-zone par un médecin autre que le médecin traitant, et sur la cohérence entre les « fiches d’aides » rédigées par la CNAMTS à destination des médecins et les référentiels progressivement élaborées par la Haute Autorité de Santé.

Dernière mise à jour : mardi 6 mars 2012


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