Séminaire sur l’accès aux soins - 17 avril 2009

Intervention de Christiane BASSET

Notre système de soins doit évoluer car les inégalités d’accès aux soins se multiplient malgré les dispositifs qui nous ont été présentés ce matin. Les challenges de demain : arriver à diminuer les coûts tout en améliorant l’accès aux soins notamment pour les plus vulnérables d’entre nous.

Mais les réformes récemment entrées en vigueur, ou en cours de réflexion, vont-elles vraiment dans ce sens ? Qu’elle est la position de l’UNAF dans ce domaine ? Ce sont les sujets que je vais développer devant vous maintenant.

Depuis 2004 les français ont régulièrement été mis à contribution afin de réduire le déficit de l’assurance maladie, rappelons :

  • Le un euro par consultation médicale (dans la limite de 50€ par an)
  • Les dix huit euros de forfait pour les actes chirurgicaux de plus de 91 euros
  • Les franchises ; 0,50 euros par boites de médicaments et par actes paramédicaux ou encore 2 euros par transport médical (dans la limite de 50€ par an)
  • Les sanctions en cas de non respect du parcours de soins (moindre remboursement si l’assuré ne « passe pas » par son médecin traitant (ou s’il n’en a pas)

Ces mesures ne sont pas neutres en matière d’accès aux soins. L’IRDES a en effet rappelé que 7% des français n’ont pas de complémentaire santé et qu’aux cours des douze derniers mois de 2008 14% des français ont renoncé à des soins pour des raisons pécuniaires et le plus souvent faute de complémentaire.

Parallèlement les discussions tarifaires ont lieu entre l’assurance maladie, les syndicats de médecins et les représentants des complémentaires mais personne ne s’offusque de l’absence de représentants des usagers du système de santé à la table des négociations, acteur pourtant important de ce système.

Le principe de la solidarité nationale, un des principes fondamentaux de la Sécurité Sociale, n’est-il pas brisé entre les biens portants et les malades ?

1/ Les franchises :

La mise en place de la participation de un euro en 2005 et des franchises en 2008 creuse les difficultés d’accès aux soins, car même si les personnes bénéficiaires de la CMU-C et de l’AME sont exonérées du paiement de ces franchises, les personnes n’ ayant pas accès à la CMU-C (leurs revenus se situant juste au-dessus du seuil défini par les textes) sont fortement pénalisées par le paiement des franchises (non remboursées, je le rappelle, par les complémentaires). Le risque de renoncement aux soins est donc réel et préoccupant.

L’UNAF s’est depuis 2007 prononcée contre l’instauration des franchises en réagissant dès le mois d’août dans la presse et en votant contre le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2008 (cf communiqués de presse du 2/08/07 et du 28/07/07).

Au delà du principe même des franchises, le mécanisme de récupération des sommes sur les remboursements ultérieurs des assurés a des effets pervers notamment en cas de pratique du tiers payant. Prenons l’exemple de la pharmacie, dans la très grande majorité des cas lorsque l’on se rend chez un pharmacien avec son ordonnance on ne paie rien, les pharmaciens pratiquant la dispense d’avance des frais avec l’assurance maladie obligatoire mais également avec la plupart des complémentaires. Dans cette hypothèse, l’assuré ne paie rien à la pharmacie mais voit son décompte de remboursement reçu le mois suivant amputé du montant des franchises dues. Il s’en suit des méprises sur la prise en charge des consultations médicales ou d’autres actes médicaux. Le syndicat MG France, qui interviendra ensuite, s’en est d’ailleurs fait l’écho en rappelant que les patients peuvent penser que les consultations médicales sont moins bien prises en charge.

Le forfait hospitalier de 16 € (+3€ en 3 ans), et le forfait de 18 euros instauré en septembre 2006 sont dans beaucoup de cas remboursés par les complémentaires mais restent à la charge des plus démunis qui n’ont pas de complémentaires ou qui ont souscrit un contrat avec de faibles niveaux de garanties.

Au delà des effets avérés sur l’accroissement des difficultés d’accès aux soins, notre crainte est que ces franchises deviennent une variable ajustable en fonction des déficits. C’est d’ailleurs le cas de la participation un euro par consultation passée depuis 2008 de 1 à 4 euros par jour en cas de consultations multiple le même jour.

Mais il n’y a pas que les franchises qui ont des effets négatifs sur l’accès aux soins, les emblématiques dépassements d’honoraires mettent également en péril l’égal accès de tous aux soins.

2/ Les dépassements d’honoraires :

Plusieurs études ont été menées sur ce point, un rapport IGAS a été publié en avril 2007, par ailleurs l’an passé l’UNAF, le CISS et la FNATH ont mené une enquête sur ces dépassements. Selon le rapport IGAS, la pratique des dépassements d’honoraires constitue un recul de la solidarité nationale. En principe ces dépassements vis à vis des patients soumis à la CMU-C sont interdits, excepté lorsque le patient manifeste une exigence particulière ou qu’il sort du parcours de soins coordonné. L’IGAS a cependant démontré que la loi est transgressée dans certaines spécialités et dans certaines régions. Ainsi 1,6% des consultations facturées à des bénéficiaires de la CMU-C ont donné lieu à dépassement. Pour des spécialités comme la chirurgie et l’urologie la proportion atteint 13% (8% pour les anesthésistes, les dermatologues ou les gynécologues…). La prise en charge de ces dépassements accroît les inégalités puisque là encore les patients qui ne disposent pas de complémentaire ou d’une couverture avec de faibles garanties ne sont pas remboursés ou mal remboursés.

S’agissant de l’enquête menée par le CISS, l’UNAF et la FNATH, grâce au concours des représentants CPAM, les réponses ont confirmées nos inquiétudes : Alors que les médecins du secteur 1 ne sont autorisés à pratiquer des dépassements d’honoraires qu’à titre exceptionnel, ils sont malgré tout nombreux à en user (83% des consultations en gynécologie dans l’Ain, 50% des spécialistes dans les Côtes d’Armor). Et, plus grave, il apparaît que certains de ces médecins de secteur 1 pratiquent les dépassements en dehors du cadre qui peut les y autoriser (en Saône-et-Loire 71,5% des dépassements pratiqués en 2007 par les médecins de secteur 1 ne sont pas autorisés). Je laisse le Docteur OLIVIER-KOEHRET réagir sur ce point, étant précisé que ce phénomène ne touche pratiquement pas les médecins généralistes qui sont à plus de 90 % en secteur 1.

Les dépassements en secteur 2 peuvent atteindre des montants prohibitifs : par exemple dans le Val-de-Marne la moyenne des dépassements des gynécologues-obstétriciens atteint 40 € par acte, en Haute-Vienne les dépassements s’élèvent à 30 € par acte en moyenne pour les anesthésistes ou pour les ophtalmologues, et dans le ressort d’une caisse de l’Est de la France un stomatologue a par exemple facturé en 2007 la bagatelle de 285.000 € de dépassement !

L’enquête a également mis en avant que dans certains départements aucun médecin n’exerçait en secteur 1, que ce soit à l’hôpital ou en clinique.

3/ Le secteur Optionnel et la Consultation à 23 :

Comment répondre à cette problématique ? L’idée d’un nouveau secteur a été proposée car la pratique des dépassements d’honoraires est liée, notamment pour les médecins spécialistes, à l’impossibilité de modifier son secteur conventionnel. Aussi à côté des médecins en secteur 1 (tarifs opposables), en secteur 2 (honoraires libres) et des médecins non conventionnés un quatrième secteur tarifaire pourrait être mis en place. Ce secteur serait destiné dans un premier temps aux chirurgiens, aux anesthésistes et aux gynécologues obstétriciens et permettrait à ces derniers de pratiquer « des compléments de rémunération encadrés » dont le plafond serait négocié entre l’assurance maladie et les syndicats de médecins .

L’UNAF s’interroge légitimement sur la mise en œuvre de ce nouveau secteur tarifaire qui risque d’opacifier encore d’avantage les tarifs pratiqués par les médecins et ne résoudra certainement pas les dépassements d’honoraires pratiqués par un certain nombre de praticiens. Le risque existe également de « vider » le secteur 1 et de se retrouver demain avec un secteur 2 et un secteur optionnel en ayant tiré vers le haut les honoraires médicaux.

Restons dans le cadre des honoraires médicaux pour évoquer un autre sujet d’actualité : la consultation à 23 euros. Un arrêt de la Cour d’Appel de Grenoble a reconnu le droit à 9 médecins spécialistes de médecine générale de coter leur consultation CS à 23 euros. Suite à cet arrêt certains syndicats médicaux ont demandés aux médecins généralistes d’appliquer ce tarif alors que l’assurance maladie a réaffirmé que la consultation restait à 22 euros. Ainsi si le médecin généraliste cote CS et demande 23 euros au patient la sécurité sociale ne remboursera l’acte que sur la base de 22 euros. La plupart des syndicats de médecins dont MG France ont renoncé à leur demande initiale mais souhaite la reprise des négociations conventionnelles.

Sur ces deux sujets le Docteur OLIVIER-KOEHRET réagira sans doute.

4/ Les dispositifs existants :

S’agissant des dispositifs existant l’UNAF regrette que l’aide à la complémentaire santé n’atteigne pas ses objectifs, et ce malgré les améliorations successives apportées par les textes. Potentiellement 2 millions de personnes peuvent prétendre à cette aide or seuls 600 000 assurés en ont fait la demande fin décembre 2008 (contre 511 000 fin 2007). 422 000 personnes ont effectivement utilisé leur attestation d’aide auprès d’un organisme complémentaire santé (contre seulement 329 549 fin novembre 2007). Même si une augmentation de 34 % sur un an est observée cette mesure semble encore mal connue ou pas suffisante. Il est par conséquent indispensable d’une part de développer une information envers le public éligible et d’autre part d’accompagner les personnes dans leurs démarches. Les associations, les travailleurs sociaux mais aussi les caisses primaires d’assurance maladie ont un rôle important à jouer dans ce domaine.

5/ Action refus de soins :

Cette année l’UNAF, le CISS et la FNATH ont choisi de mener une nouvelle action commune : le thème choisit : les refus de soins. Il a ainsi été demandé à l’ensemble des représentants des trois organismes auprès des conseils des Caisses primaires de mener une enquête afin de connaître le nombre de recours, les réponses apportées et les sanctions prononcées à l’encontre des professionnels de santé mis en cause. Les résultats de cette action seront présentés le 8 juin ici même à l’UNAF. Cette action, qui illustre un autre volet des difficultés d’accès aux soins, nous permettra de prendre conscience des réalités sur le terrain et de construire un argumentaire bien construit sur la question de la lutte contre les refus de soins.

6/ Le PLFSS 2010 :

En outre et pour terminer mon intervention un mot sur l’élaboration du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2010. Deux pistes sont à l’étude : Première piste : confier aux complémentaires une plus grande part de la prise en charge des dépenses de soins, au delà de l’optique et du dentaire les complémentaires pourraient intervenir d’avantage dans la prise en charge des frais liés aux consultations de ville et des frais d’hospitalisation. Par ailleurs dans le domaine du médicament les complémentaire pourraient ne rembourser qu’au prix du médicament le moins cher. L’autre piste serait la mise en place du bouclier sanitaire. Un rapport sur ce sujet a été rendu à Madame BACHELOT en 2008. Les auteurs de ce rapport Messieurs BRIET et FRAGONARD ont présenté trois scenarii possible :

  • un bouclier dit de « soins de ville » non modulé selon les revenus de l’assuré
  • un bouclier dit de « soins de ville » modulé selon les revenus de la personne
  • un bouclier dit « de repli » créant deux taux de ticket modérateur un réduit pour les personnes en affections de longue durée, et un de droit commun pour les autres personnes. Les deux premières hypothèses ont été privilégiées.

En fait ce bouclier sanitaire fonctionnerait comme une franchise pour plafonner les dépenses de santé restant à la charge des patients, éventuellement en fonction de leurs revenus. Au delà d’un plafond de dépenses annuelles (ou mensuelles) la gratuité des soins serait assurée. Toute la problématique réside dans le choix du montant de ce plafond si on le fixe à 100 euros le déficit de l’assurance maladie se creusera encore plus, et si on le fixe à 500 euros personne ne soutiendra la réforme. En tout état de cause même si le bouclier sanitaire était lancé en 2010 il ne pourrait être techniquement mis en service qu’en 2012. L’UNAF s’interroge sur ce bouclier sanitaire, mais le débat est loin d’être abouti car plusieurs options sont possibles. Et beaucoup de questions n’ont pas trouvé de réponses. Cependant une telle mesure ne doit pas accentuer les difficultées d’accès aux soins, certaines hypothèses sont favorables aux plus démunis d’autres non. Il faudra être présent sur ce dossier.

J’ai invité le Docteur OLIVIER-KOEHRET à réagir sur certains sujets que je viens d’évoquer devant vous mais je pense qu’il voudra peut-être réagir sur l’ensemble de la problématique. Je lui laisse la parole. Mais avant j’émettrai le souhait que l’UNAF puisse travailler avec MG sur un certain nombre de sujets comme le secteur optionnel, la rémunération des médecins, les alternatives au paiement à l’acte ou encore l’évaluation des obligations faites aux médecins en contre partie de l’augmentation du tarif d’un acte (suivi d’un personne en ALD)… Voilà des exemples de sujets sur lesquels nous souhaitons réfléchir avec vous autour d’une même table.


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